別紙１－１５ NEWS TOPICS | 自動車振興会健康保険組合

別紙１

決 裁 年 月 日 成 年 月 日

支 給

決議書

支給額 円 訳

Aコース 35歳未満

1,800 × ＝ Bコース (35歳以上)

10,000 × ＝

Ｃコース (35歳以上) ※胃検査なし 6,000 × ＝

申請処理年月日 成 年 月 日

※以 の欄に 記入く さい

健康診断補助金支給申請書

実施年月日 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日

事業所名

事業所番号

実施営業所名

支店 営業所

支店･営業所 に申請

実施医療機関名

実 施 人 員 名

費 用 総 額 円

記の お 健康診断を実施しまし の 記の書類を添えて補助金の支給を申請します

領収書 原本 個人結果票 写 健康診断受診者名簿

電子的標準様式 XML形式 作成し 電子データ 申請時に添付 医療機関 送付

〒

成 年 月 日 住 所

事業所名

代表者名 印

自動車振興会健康保険組合 理事長 殿

銀行口座振込 をい しますの 記に 記入く さい

銀行コード 支店コード

健 保

受付印 銀行 本店 支店 当 座 普 通

口座番号

口座 名義

フリガナ

健康診断受診者名簿 補助金申請分

事業所番号 事業所名 営業所名

組 合 使用欄

保険証

番 号

氏 名 受診日

年月日

H

コ組 合 ｜使 用 ス欄

計 測 胸部 胃部 循 環 器 糖 尿 病 腎機能 肝 機 能 脂 質 血 液

身長 体重 腹

視 力

右 左

聴力 判定

判定 判定 血 判定

心電図

判 定

尿糖 血糖 判定 蛋白 判定 GOT GPT γ-

GTP 判定

LDL- Cho TG

HDL-C

ho 判定 RBC Hb Ht 判定

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( )

( )

お願い

記受診者の検査数値 各器官の判定を 記判定コードの番号 記入してく さい

ま 未実施項目について 斜線を記入してく さい

判定コード 異常 し 現 心配 し ３ 要再検査 ３ケ月後再検査 要受診 要治療 続 主治医に相談 年後再検査 要生活注意 ヶ月後再検査

聴力判定コード 正常 異常の を記入してく さい

コース 記入し い く さい

貴事業所 依頼され 健康診断の結果を 記の お 報告い します

注)実施医療機関の署名 捺印 い場合 この健康診断受診者名簿 共に受診者全員の結果表(コピー可)を添付してく さい

実施医療機関名 印

別紙

3

組合

人間ドック受診申込書

領収番号

※太枠内 下欄 受診承認書にも べ 記入く さい

被保険者証

記号・番号

-事業所名

利用者氏名

男 ・ 女

人 ・ 家族

受 診 日

成 日

自宅 住所

TEL

携帯

生 日 昭和 日

度 齢 歳

組合 人間ドック基 受診料金 15,000

支 払 金 額

度 に40歳・50歳・60歳及び

65歳以 方 特別受診料金

10,000

※ 受診申込書を ＡＸ送信又 郵送し ら 記 い 入金方法に

受診日 2週間前 に手続きを 願いし

銀行振込 入金 方法 記指定銀行に振込 手続きを 願いし

振込先 ： ほ銀行 六本木支店(053) 普通 2169585 自動車振興会健康保険組合 ｼ ﾄ ｼﾔｼ ｶ ﾎ ﾐ

郵送 入金 方法 現金書留 願いし

健保会館に 入金 方法 現金 願いし

組合

人間ドック受診承認書

組合提示用 領収番号

※ らも 記入く い

被保険者証

記号・番号

-事業所名

利用者氏名

男 ・ 女

人 ・ 家族

受 診 日

成 日

※領収印が押印された 用紙 ドック受診当日 問診表 併 ３階受付に 提出く さい ※そ 他 健診 巡回健診等 重複し 受診はで ま ん で 注意 お願いしま

組合領収印

自動車振興会健康保険組合

健 康 管 理 課

Ｔ Ｌ 03-3442-7491

ＡＸ 03-3442-7366

注意 承認書 組合 人間ドック 効

キャンセル 利用日 ３日前 に 連絡く い

契

約

医

療

機

関

人

間

ド

ッ

ク

利

用

申

込

書

自動車振興会健康保険組合 殿

＜申込 際し ＞

1.予約 前 健診結果 電子デヸタ 提供が可能 あ を医療機関 確認くだ い

2.医療機関 予約を っ 上 お申込 くだ い 受診月 よ 申込月が異 注意くだ い

3.事業所記号・証番号 必 記載し くだ い

4.利用承認書 健康保険事務担当者を経由し 郵送し

事業所記号 事業所名 健保事務担当者名

電話番号 ( ) (または申込者名)

証 番 号

氏 名

性 別 生 月 日 医 療 機 関 名 医 療 機 関 が あ る 都 道 府 県 名

組合使用欄 承認番号

本 人 家 族 別 齢 受 診 日 コ ス

N o . 男 ・女 S 月 日

本人・家族

歳 成 月 日 日 帰・一泊

N o . 男 ・女 S 月 日

本人・家族

歳 成 月 日 日 帰・一泊

N o . 男 ・女 S 月 日

本人・家族

歳 成 月 日 日 帰・一泊

N o . 男 ・女 S 月 日

本人・家族

歳 成 月 日 日 帰・一泊

N o . 男 ・女 S 月 日

本人・家族

歳 成 月 日 日 帰・一泊

ＦＡＸ ０３－３ － ３

別紙

別紙

決裁年月日 成 年 月 日

支 給 決議書

支給額 ￥ 摘要 人間ドック@18,000× = 円

申請処理年月日 成 年 月 日

※以 の欄に 記入く さい

契 約 医 療 機 関 人 間 ド ッ ク 補 助 金 支 給 申 請 書

被保険

者 証

記号

事業所名

番号

実 施 年 月 日 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日

実 施 コ ー ス 日帰 名 一泊 名

実 施 人 数 名 訳

＠ 円× 人＝ 円 ＠ 円× 人＝ 円 費 用 総 額 円

実施医療機関

記の通 人間ドックを利用し の 記書類を添えて補助金の支給を申請します

領収書 原本 個人結果票 写 利用承認書

電子的標準様式(Ｘ Ｌ形式 作成し 電子データ 申請時に添付 医療機関 送付

成 年 月 日 〒 住 所

申 請 者

氏 名 印

自 動 車 振 興 会 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿

委 任 状 委 任 者

私 記代理人に人間ドック補助金の受領に関す

権限を委任します 成 年 月 日

記

代理人

住 所 事業所名

氏 名 印

保険証番号 氏 名 印 承 認 番 号

銀行口座振込をい しますの 記に 記入く さい

銀行コード 支店コード

健 保

受付印 銀行 本店 支店 当 座 普 通

口座番号

口座 名義

フリガナ

氏 名

※次の場合 委任状欄への記載 必要 す

①受診者 被扶養者の場合 申請者 代理人 口座名義人 い れも被保険者名に ます 被扶養者の

お名前 委任者の欄にお書きく さい

振込口座名義人 法人の場合 申請者名 代理人 口座名義人 事業主名に限 ます

被保険者(受診者)のお名前 委任者の欄にお書きく さい

別紙

委

任

状

私 記の者を代理人 して 契約医療機関人間ドック補助金の受領に関す 権限を委任い し

ます

成 年 月 日 〒

代理人 事業主 住 所

事業所番号 事業所名

事業主名 印

委 任 者 委 任 者

証 番 号

家族健康診断補助金利用申込書

被 保 険 者証

記号 番号

記号 番号

被

保

険

者

事 業 所 名

氏 名

被

扶

養

者

受 診 者

フ リ ガ ナ

続 柄

氏 名

生 年 月 日 年 月 日 年 齢 才

住 所

〒

電 話 番 号

医 療 機 関 名 所在地

都･道

府･県

受 診 予 定 日 成 年 月 日

受 診

コ ス

家族健康診断

９歳以下

被扶養者が対象です

※医療機関へ 予約 変更な 受診者本人で行っ ください

自動車振興会健康保険組合

健康管理課

ＦＡＸ ０ － －

別紙８

決裁年月日 成 年 月 日

支 給 決議書

支給額 ￥ 摘要 家 族 健 康 診 断

申請処理年月日 成 年 月 日

家 族 健 康 診 断 補 助 金 支 給 申 請 書

被保険者証の

記 号 番 号

事業所名

被 保 険 者 名 ※

受 診 者 名 続 柄

受診医療機関

受 診 年 月 日 成 年 月 日 受診 コ ー ス Ａ

費 用 総 額 円 承認番号

記の通 家族健康診断を利用し の 記書類を添えて補助金の支給を申請します

領収書 原本 個人結果表 写 利用承認書

〒

成 年 月 日 住 所

※申請者 被保険者名

氏 名 印

自動車振興会健康保険組合 理事長 殿

銀行口座振込をい しますの 記に 記入く さい 被保険者名義の口座

銀行コード 支店コード

健 保 受付印 銀行 本店 支店 当 座 普 通

口座番号

口座 名義

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ

氏 名 ※

※印の付いてい 箇所 すべて被保険者のお名前を 記入く さい

被扶養者 家族 のお名前 申請 きませ

別紙９

特 定 健 診

利 用 申 込 書

健康保険者証記号･番号

記 号

番 号

被保険者

事業所名

氏名

受診者

フリガナ

続

柄

氏名

生年月日

昭 和

年

月

日 生

才

住所

〒

電話番号

希望地区

都 ・ 道 ・ 府 ・ 県

区 ・ 市

申 込 書 提 出 後 承 認 さ れ 方 に受 診 カ ー ド 及 び 医 療 機 関 一 覧 表 を お 送 し ま す お 手

元 に 届 き ま し 一 覧 表 に 掲 載 さ れ て い 医 療 機 関 に 直 接 予 約 を っ て く さ い

精 密 検 査 必 要 方 医 療 機 関 の 指 示 に 従 っ て 必 受 診 し て く さ い お 精 密 検

査 を 受 け 場 合 保 険 診 療 ３ 割 負 担 に ま す

お 人 間 ッ ク 婦 人 生 活 習 慣 病 予 防 健 診 重 複 受 診 き ま せ ん

個 人 情 報 扱 い つ い

個 人 情 報 保 護 法 遵 守 し 特 定 健 診 受 診 必 要 業 務 限 利 用 し そ 目 的 以 外 利

用 す こ あ ま せ ん ま た 第 三 者 提 供 す こ も あ ま せ ん

不 明 な 点 等 が い ま ら 健 康 管 理 課 0 3-3442-7491 ま で 連 絡 く だ さ い

脳

ド

ッ

ク

補

助

金

利

用

申

込

書

自動車振興会健康保険組合 殿

事業所記号 事業所名 健保事務担当者名

電話番号 ( ) (または申込者名)

証 番 号

氏 名

性 別 生 月 日 医 療 機 関 名

医 療 機 関 が あ る 都 道 府 県 名

組合使用欄

承認番号

齢 受 診 日

N o . 男 ・ 女 S 月 日

歳 成 月 日

N o . 男 ・ 女 S 月 日

歳 成 月 日

N o . 男 ・ 女 S 月 日

歳 成 月 日

N o . 男 ・ 女 S 月 日

歳 成 月 日

N o . 男 ・ 女 S 月 日

歳 成 月 日

注意事項

1.脳ドック 補助金支給対象者 歳・ ０歳 歳以上 被保険者

2.事業所記号・証番号 必 記載し くだ い

3.や を得 受診日を変更 場合 必 健康管理課 連絡くだ い

4.利用承認書 健康保険事務担当者宛 郵送し

ＦＡＸ ０ － －

別紙

別紙１１

決裁年月日 成 年 月 日

支 給 決議書

支給額 ￥ 摘要 脳ドック@10,000× = 円

申請処理年月日 成 年 月 日

※以 の欄に 記入く さい

脳 ド ッ ク 補 助 金 支 給 申 請 書

被保険

者 証

記号

事業所名 番号

実 施 年 月 日 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日

実 施 コ ー ス 日帰 名 一泊 名

実 施 人 数 名

訳

＠ 円× 人＝ 円 ＠ 円× 人＝ 円 費 用 総 額 円

実施医療機関

記の通 脳ドックを利用し の 記書類を添えて補助金の支給を申請します

領収書 原本 個人結果表 写 利用承認書

〒

成 年 月 日 住 所

申請者

氏 名 印

自 動 車 振 興 会 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿

委 任 状 委 任 者

私 記代理人に脳ドック補助金の受領に関す 権

限を委任します

成 年 月 日

記

代理人

住 所 事業所名

氏 名 印

保険証番号 氏 名 印 承 認 番 号

銀行口座振込をい しますの 記に 記入く さい

銀行コード 支店コード

健 保

受付印 銀行 本店 支店 当 座 普 通

口座番号

口座 名義

フリガナ

氏 名

※次の場合 委任状欄への記載 必要 す

振込口座名義人 法人の場合 申請者名 代理人 口座名義人 事業主名に限 ます 被保険者(受診者)のお名前 委任者の欄にお書きく さい

別紙１２

委

任

状

私 記の者を代理人 して 脳ドック補助金の受領に関す 権限を委任い します

成 年 月 日 〒

代理人 事業主 住 所

事業所番号 事業所名

事業主名 印

委 任 者 委 任 者

証 番 号

乳

が

ん

・

子

宮

が

ん

検

診

補

助

金

利

用

申

込

書

自動車振興会健康保険組合 殿

事業所記号 事業所名 健保事務担当者名

電話番号 ( ) (または申込者名)

証 番 号 氏 名 齢 生 月 日

医 療 機 関 名 医 療 機 関 が あ る 都 道 府 県 名

組合使用欄 承認番号 受 診 日

受診検査項目 ○で囲んでく さい

N o . 歳 S・H 月 日

成 月 日 乳がん･子宮がん･両方

N o . 歳 S・H 月 日

成 月 日 乳がん･子宮がん･両方

N o . 歳 S・H 月 日

成 月 日 乳がん･子宮がん･両方

N o . 歳 S・H 月 日

成 月 日 乳がん･子宮がん･両方

N o . 歳 S・H 月 日

成 月 日 乳がん･子宮がん･両方

注意事項

1.乳が ・子宮が 検診 補助金支給対象者 ９歳以下 被保険者

2.事業所記号・証番号 必 記載し くだ い

3.や を得 受診日を変更 場合 必 健康管理課 連絡くだ い

4.利用承認書 健康保険事務担当者宛 郵送し

ＦＡＸ ０ － －

別紙

１

決裁年月日 成 年 月 日

支 給 決議書

支給額 ￥ 摘要

乳 検査 @2,000× = 円 子宮 検査@2,000× = 円

申請処理年月日 成 年 月 日

※以 の欄に 記入く さい

乳

子 宮

検 診 補 助 金 支 給 申 請 書

被保険

者 証

記号

事業所名

番号

実 施 年 月 日 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日

実 施 人 数 名

訳

乳 検査 円× 人＝ 円

子宮 検査 円× 人＝ 円 費 用 総 額 円

実施医療機関

記の通 乳 子宮 検診を利用し の 記書類を添えて補助金の支給を申請します

領収書 原本 個人結果表 写 利用承認書

〒

成 年 月 日 住 所

申 請 者

氏 名 印

自 動 車 振 興 会 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿

委 任 状 委 任 者

私 記代理人に婦人科健診補助金の受領に関す

権限を委任します 成 年 月 日

記

代理人

住 所 〒

事業所名

氏 名 印

保険証番号 氏 名 印 承 認 番 号

銀行口座振込をい しますの 記に 記入く さい

銀行コード 支店コード

健 保

受付印 銀行 本店 支店 当 座 普 通

口座番号

口座 名義

フリガナ

氏 名

※次の場合 委任状欄への記載 必要 す

①振込口座名義人 法人の場合 申請者名 代理人 口座名義人 事業主名に限 ます

被保険者 受診者 のお名前 委任者の欄にお書きく さい

個人結果表 確認 保管

別紙１

5

自動車振興会健康保険組合

健康管理センター 受付

雇 入 時

海

派 遣 時

健 康 診 断 申 込 書

事前に健康管理センター 03-3442-7289 に予約をし 上 この用紙をＦＡＸし く さい

Ａ Ｘ 番 号

３

３

３

受 診 予 定 日

成

年

月

日

事 業 所 番 号

事 業 所 名

健 診 結 果 郵 送 先 住 所

〒

担 当 者 名

Ｔ

Ｌ

受 診 者 氏 名

フ リ ガ ナ

生 年 月 日

年齢 性別

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

昭和

成 年 月 日

男 女

健診 月～金曜日の午前 ます 必 健保組合に空き状況を確認し 健診

の予約をお く さい 健診日当日 午前 迄にお越しく さい

食 受診前日午後 時ま に済ませ それ以後 飲食し い く さい

３ 受診当日 禁飲食 す コッ 一杯の水 糖分を含 ものや牛乳 不可 飲 も ま

いませ 採尿 き 状態 お越しく さい

胸部Ｘ線撮影の 無地のＴシャ ワンポイント レース 金具不可 を着用 ま お持

く さい

心電図検査 あ ますの ストッ ング ー 遠慮く さい

雇入時健康診断成績書 正式 報告書 ます

健 診 結 果 出 ま に 一 週 間 程 ま す